TRATAMIENTO
EN SITUACIONES ESPECIALES
Según
(García, Lado, Tanez, Pérez y Cabarcos, 2003), en este sentido señalan los tratamientos en los
siguientes casos clínicos.
Inmunodeficiencias:
Los enfermos con VIH deben ser tratados por un especialista y debe tomarse en
cuenta las numerosas interacciones farmacocinéticas que existe entre la rifampicina
y los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores no nucleósicos de la
transcriptasa inversa. Debe aplicarse el tratamiento directamente observado
(TDO) tanto para la tuberculosis TB como del VIH, así mismo deben recomendarse
tratamientos de 9 meses, ya que se ha observado recaídas en pautas de 6 meses;
se recomienda la combinación de fármacos para evitar la monoterapia.
A
continuación se propone la aplicación del siguiente tratamiento estándar para
los pacientes con TB/VIH. En pacientes con VIH sin tratamiento con
antiretroviral, prescribir pautas de 9 meses (dos con H, R y Z; más siete con H, R) retrasar el suministro de
antiretroviral hasta pasado el segundo mes. A partir del tercer mes, se puede
optar por: sustituir la R por rifabutina 150 mg/día; H más rifabutina hasta
completar los 9 meses; utilizar como IP nelfinavir 750 mg/8 horas o indinavir
1000 mg/8 h; o mantener la dosis de rifabutina de 300 mg/ día y utilizar
nevirapina 400 mg/día. Se puede emplear el siguiente tratamiento: mantener H y
R por 9 meses, y seleccionar ritonavir como inhibidor de proteasa o efavirenz
como inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa. Se debe monitorear la
carga viral y los CD4. En el caso, en que los pacientes que reciben tratamiento
antirretroviral con la cual se consigue controlar la infección con VIH, no se
recomienda interrumpirlo, por lo que se deben realizar los ajustes necesarios
para adecuar los tratamientos a los planteamientos antes descritos.
Otro
caso de inmunodeficiencia, son los pacientes inmunodeprimidos por el tratamiento
de inmunosupresor utilizados después de un trasplante de órgano. Generalmente
estos pacientes responden adecuadamente a la quimioterapia antituberculosa
convencional. Si se emplea ciclosporina como agente inmunosupresor, este
interactúa con el metabolismo de la R, por lo tanto se produce niveles más
bajos de ciclosporina y por tanto se incrementa el riesgo de rechazo de
trasplante. El régimen de administración diario de fármacos como la rifabutina resultar idóneo para el tratamiento de la TB en estos pacientes.
EMBARAZO
Y LACTANCIA
Según (García, Lado, Tanez, Pérez y Cabarcos, 2003), el
riesgo en mujeres embarazadas que posean TB, es mayor para ellas y su feto que
el tratamiento; los cuatro fármacos de primera línea de elección son: R, H, E y
Z, se consideran seguros y no se han asociados a malformaciones en el feto, por
lo que deben usarse como tratamiento convencional. Las pautas para el control y
seguimiento del tratamiento ha de ser el habitual, sin embargo se recomienda la
utilización del medicamento piridoxina a todas las embarazadas que ingieran H,
no debe aplicarse S ni otro aminoglucósido por el riesgo de ototoxicidad (Hipoacusia) en el feto. En los recién nacidos
de madres con tuberculosis activa debe recibir tratamiento para una
tuberculosis latente con el fármaco H, en estos casos en particular se debe
suspender la lactancia, puesto que la madre estará tomando dicho medicamento
como parte de su tratamiento.
INSUFICIENCIA
RENAL
|
Riñón dañado |
La
Organización Mundial para la Salud (OMS s.f.) establece que en los casos de falla
renal puede utilizarse los fármacos H, R y Z en dosis normales y recomienda
además que para mayor efectividad en el tratamiento este se deba aplicar un
mínimo de 2 meses, y 6 meses la aplicación de los medicamentos R y H. Deben
evitarse fármacos nefrotóxicos o los que se eliminen por vía renal, como son:
la estreptomicina, kanamicina, capreomicina, etambutol, cicloserina y
fluorquinolonas. Se indica que de ser necesaria su utilización, estos deben ser
aplicados después de la diálisis.
ENFERMEDAD
HEPÁTICA
|
Daño a hígado |
Según (García, Lado, Tanez, Pérez y Cabarcos, 2003), en
general los pacientes con enfermedad hepática crónica (hepatitis crónica activa
o cirrosis, portadores crónicos del virus de la hepatitis B y C) no necesitan
de un ajuste posológico de los medicamentos antituberculosos. No obstante debe
hacerse un seguimiento más frecuente en los primeros meses del tratamiento,
realizando controles de la función hepática semanal durante las dos primeras
semanas y posteriormente cada dos semanas. Si durante el tratamiento se observa
una elevación de las transaminasas 5 veces su valor normal, se debe reevaluar
el tratamiento. En caso de hepatopatía grave o descompensada se debe evitar de
la primera línea la Z, y de la segunda línea la protionamida por ser
hepatotóxicos.
NUEVAS
VACUNAS CONTRA LA TUBERCULOSIS
Según
(Rivas-Santiago, Vieyra-Reyes y Araujo 2005), debido a la poca protección que
ofrece la vacuna BCG en contra de la forma
pulmonar de la TBC, considerada la principal causa de mortalidad y morbilidad
en el mundo, sobre todo en los países menos industrializados, es por ello
necesario encontrar una nueva vacuna, la cual logre proteger en contra de la
forma pulmonar de esta enfermedad. Los avances científicos, han logrado
secuenciar en forma completa varias especies de micobacteria incluyendo Mycobacteria tuberculosis y M. tuberculosis H37Rv, han aumentado
significativamente la probabilidad de formular una vacuna más eficaz contra la
TBC. Con respecto al punto tratado anteriormente, la principal interrogante que
se plantea, es como evaluar a las comunidades donde la BCG ha sido aplicada
ampliamente, y donde hay una alta prevalencia de la sensibilidad no específica a
la tuberculina y donde una alta proporción de adultos ha estado expuesta al
bacilo de la TBC. En este sentido, la OMS juega un papel muy importante en este
proceso, por citar un ejemplo, las áreas
de identificación de los marcadores inmunes de protección, el diseño de las
próximas fases de investigación y la identificación del sitio donde llevarlas a
cabo. De las vacunas candidatas desarrolladas se destacan, las vacunas recombinantes
y las vacunas de ADN.
Las
Vacunas recombinantes: son aquellas obtenidas con el uso de la tecnología del
ADN recombinante, con el fin de desarrollar
una vacuna nueva atenuada en contra de la TBC están en proceso. Un método es
expresar una variedad de antígenos heterólogos en BCG; si se logran identificar
los antígenos claves de M. tuberculosis
y expresarlo en BCG esto daría una vacuna con organismos vivos atenuados más
eficiente. Con esta técnica buscan eliminar los genes del M. tuberculosis responsables de la virulencia o de su prolongada
supervivencia en el interior de los macrófagos, es una estrategia que es
empleada para producir una vacuna con M.
tuberculosis vivos atenuados.
Las
vacunas de ADN: incluye el uso de ADN desnudo que codifica para el antígeno en
una solución buffer o un vector viral codificando antígenos específicos. La posibilidad
de usar vacunas de ADN es una alternativa comprometedora, construida para
codificar varios antígenos, los cuales pueden ser seleccionados para que no
interfieran con las pruebas de sensibilidad cutánea. Esto
proporcionaría al mundo una vacuna estable y sencilla de producir, la cual no
interferiría con la prueba de la tuberculina.